Negativa de cirurgia
Recusa de procedimento indicado pelo seu médico, demora sem justificativa na autorização, negativa de materiais, órteses e próteses ou de técnicas mais modernas, como a cirurgia robótica.
Direito à saúde · Planos de saúde
O plano de saúde negou sua cirurgia ou seu medicamento?
Negativa de cobertura, cirurgia reparadora recusada, remédio de alto custo fora do rol ou reajuste que não cabe no orçamento. Cada caso é analisado individualmente, com atenção à urgência do seu tratamento.
Situações que atendemos
Os problemas mais comuns com o plano
Cirurgia reparadora pós-bariátrica
Quem fez a bariátrica e precisa retirar o excesso de pele costuma ouvir que a cirurgia é "estética". O STJ firmou o entendimento de que a cirurgia de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico, faz parte do tratamento da obesidade e deve ser coberta.
Medicamento de alto custo
Remédios oncológicos, imunobiológicos e medicamentos para doenças raras estão entre os mais negados. Quando há prescrição médica fundamentada e urgência, é possível pedir liminar para o fornecimento.
Reajuste abusivo
Neste ciclo, o teto da ANS para planos individuais e familiares foi de 5,11%. Os planos coletivos não têm teto e tiveram reajuste médio de 9,9%, com casos bem acima disso. Também analisamos aumentos por mudança de faixa etária.
Reajuste abusivo
A mensalidade subiu muito mais do que deveria?
Reajuste é permitido, mas tem regras. Os casos mais comuns que chegam ao escritório são estes:
Plano coletivo sem justificativa
Planos empresariais e por adesão não têm teto da ANS, mas o aumento precisa ser explicado com base no contrato e nos custos do grupo. Percentuais altos sem demonstração clara podem ser questionados.
Faixa etária
Pelas regras da ANS, a última mudança de faixa ocorre aos 59 anos, e o valor da última faixa não pode passar de seis vezes o da primeira. Para quem já tem 60 anos ou mais, o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe aumento só por causa da idade.
Aumentos somados no mesmo ano
Reajuste anual e reajuste por faixa etária aplicados juntos podem gerar um salto difícil de pagar. Vale conferir se cada um foi calculado corretamente.
Devolução do que foi pago a mais
Quando o reajuste é revisto, é possível pedir a devolução dos valores pagos a maior, além de ajustar a mensalidade daqui para frente.
Antes da conversa
O que separar para a análise do seu caso
Com estes documentos em mãos, a avaliação fica mais rápida. Se você ainda não tem algum deles, tudo bem: orientamos como conseguir.
- Negativa por escritoE-mail, carta ou mensagem da operadora, com número de protocolo. Você pode pedir a negativa por escrito ao plano.
- Relatório médicoCom o diagnóstico (CID), a indicação do tratamento e, se for o caso, a justificativa da urgência.
- Prescrição ou pedido médicoReceita do medicamento ou solicitação do procedimento, com os códigos informados pelo médico.
- Carteirinha e contrato do planoSe não tiver o contrato, a operadora deve fornecer uma cópia.
- Boletos dos últimos anosPara casos de reajuste, junte os boletos ou o histórico de valores pagos.
Como funciona
Do primeiro contato ao pedido de liminar
Você envia o caso
Pelo WhatsApp, conta o que aconteceu e envia os documentos que já tem.
Análise individual
A advogada avalia a negativa, o contrato e o relatório médico, e explica com clareza as possibilidades e os riscos.
Medida adequada
Conforme o caso, é feita uma tentativa com a operadora ou o ajuizamento da ação, com pedido de liminar quando houver urgência.
A concessão de liminar depende da análise do juiz em cada processo. Não há promessa de resultado: o compromisso é com uma atuação técnica, ágil e transparente.
Quem atende
Dra. Beatriz Quintas de Melo
Advogada formada pela Universidade Presbiteriana Mackenzie, especialista em Responsabilidade Civil pela FGV. Atua em Direito do Consumidor e Responsabilidade Civil, com atendimento próximo e direto: você fala com a advogada responsável pelo seu caso.
OAB/SP 501.346Escritório Alameda Santos, 2159, Jardim Paulista, São PauloAtendimento on-line em todo o Brasil
Dúvidas frequentes
Perguntas que recebemos sempre
O plano pode negar porque o procedimento não está no rol da ANS?
O rol é uma referência importante, mas não encerra a discussão. Há critérios definidos pelo STF para que tratamentos fora do rol sejam cobertos, como comprovação de eficácia e indicação médica fundamentada. Cada caso precisa ser analisado.
Quanto tempo demora uma liminar?
Não existe prazo fixo. Em situações urgentes, o pedido é analisado com prioridade pelo juiz, e a decisão pode sair em poucos dias. Isso depende do caso, da documentação e de cada vara.
Meu plano é coletivo por adesão. Ainda assim posso questionar o reajuste?
Sim. Mesmo sem teto definido pela ANS, o reajuste do plano coletivo precisa ser justificado e seguir o contrato. Aumentos sem transparência ou muito acima do padrão podem ser revistos.
Já fiz a cirurgia ou comprei o remédio por conta própria. Tenho direito ao reembolso?
Pode ter. Se a cobertura era devida, é possível pedir o ressarcimento do que foi pago. Guarde notas fiscais, recibos e o relatório médico.
Preciso morar em São Paulo?
Não. O atendimento é on-line para todo o Brasil e o processo eletrônico permite atuar em diversos estados. Em São Paulo, também é possível atendimento presencial.
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